A estreita relação da saúde com a provisão de medidas sanitárias é bastante conhecida e amplamente divulgada, principalmente no que se refere à água de abastecimento doméstico e ao destino de dejetos.

Uma série de enfermidades infecciosas parasitárias, cujos ciclos de transmissão dependem essencialmente das condições sanitárias, é responsável pela maior parte dos transtornos freqüentes nos países em desenvolvimento.

Não obstante, os custos envolvidos na execução de empreendimentos sanitários levam, geralmente, os administradores de saúde a renunciarem ao investimento nesta área. Poucas vezes são levados em consideração os inúmeros benefícios decorrentes dessas ações.

O presente estudo apresenta uma visão geral sobre tais benefícios, de maneira mais específica a situação atual no Estado de São Paulo (1991). Pretende-se, com isso, contribuir na definição de parâmetros básicos na área da saúde, que possam subsidiar a formulação das políticas e ações de saneamento. O principal benefício dos programas de abastecimento de água e esgotamento sanitário se refere à redução da morbimortalidade de por uma série de infecções.

Assim, as diarréias bacterianas, a cólera epidêmica e a febre tifóide, transmitidas principalmente pela água de beber, são mais efetivamente prevenidas através de medidas que assegurem sua qualidade. O mesmo não ocorre para outros tipos de diarréia (vírus e protozoários), poliomielite, hepatite A, infecções cutâneas e oculares, onde as intervenções mais eficazes se relacionam com a melhoria da higiene pessoal e doméstica, que pode ser estimulada com uma disponibilidade suficiente de água e programas de educação sanitária.

O esgotamento sanitário, ou mais concretamente a evacuação higiênica das excretas, constitui uma das mais importantes medidas preventivas de enfermidades, uma vez que os organismos patogênicos causadores da maior parte dos transtornos relacionados com a água e as más condições de higiene se encontram nas fezes ou urinas das pessoas infectadas. Em conseqüência, a eliminação adequada das excretas, de maneira a impedir o contato de forma direta ou indireta com o homem, reduz consideravelmente a possibilidade de transmissão dessas enfermidades. Isto é particularmente válido para a maioria das parasitoses por vermes.

O impacto das ações de saneamento na redução da morbimortalidade das doenças relacionadas à melhoria das condições sanitárias foi aferida em estudos específicos, efetuados em diversas localidades (principalmente em países em desenvolvimento). Tais estudos epidemiológicos apresentam resultados bastante discrepantes, devido preponderantemente a deficiências metodológicas, tipo de intervenção adotada, nível de exposição ao organismo patogênico na área, presença ou ausência de certos fatores de risco e controle inadequado das variáveis de confusão, tais como rendimento, alfabetização, habitação e alimentação.

Uma minuciosa revisão de 300 estudos epidemiológicos relacionados ao impacto à saúde de medidas sanitárias efetuada pela Corporação de Serviços Ambientais para o Projeto Nacional de Demonstração de água, EUA, indicou que:

1. Um conjunto significativo de evidências demonstra a correlação entre abastecimento de água e esgotamento sanitário e melhorias a longo prazo nas condições de saúde da população. Tal correlação é evidenciada em estudos de longo prazo, conduzidos tanto em países desenvolvidos como em desenvolvimento.

2. O presente estado da arte dos prognósticos epidemiológicos, entretanto, torna difícil, senão impossível, predizer com precisão o grau de melhoria do estado de saúde que pode ser esperado pela provisão de medidas sanitárias específicas.

3. Os benefícios à saúde associados a melhorias sanitárias estão relacionados com uma série de outros aspectos de vida pessoal e comunitária, especialmente nutrição, higiene pessoal e doméstica, saneamento de alimentos, atenção primária à saúde, condições sócio-econômicas e similares.

4. Em países em desenvolvimento, os maiores beneficiários são as crianças e os membros mais pobres da sociedade.

5. Os benefícios auferidos estão diretamente relacionados a conveniências e êxito do usuário. Conexões domiciliares são superiores às torneiras no quintal, que, por sua vez, são superiores aos pontos de distribuição comunitária (chafariz).

6. A quantidade de água, tal como a qualidade, é um fator de extrema importância para o estabelecimento dos benefícios à saúde relacionados à redução da incidência e prevalência de grande número de doenças. Cinqüenta litros per capita por dia (50 l/ habitantes/ dia) deve ser o objetivo mínimo.

7. Medidas de abastecimento de água e esgotamento sanitário são mais efetivas, a longo prazo, na prevenção de doenças de veiculação hídrica do que programas de vacinação.

8. No presente grau de conhecimento, uma rígida avaliação quantitativa dos benefícios à saúde resultantes de projetos e programas de abastecimento de água e esgotamento sanitário é impraticável como atividade de rotina e deve ser limitada a projetos de pesquisa, com substanciais fontes de recursos.

O quadro de morbidade de enfermidades causadas pela falta de medidas sanitárias pode ser auferido pelos registros dos serviços de saúde (ambulatoriais e hospitalares), tais como diagnósticos, internações, altas, etc. Esses dados representam apenas a parcela da morbidade que demanda serviço e, portanto, tende a subestimar a incidência e/ ou prevalência de diversas enfermidades na população, principalmente aquelas que apresentam quadro de menor gravidade, caso específico de certos tipos de diarréia, infecções cutâneas e subcutâneas, helmintíases e outras. A subnotificação tende também a ser enfatizada em regiões onde são precários os serviços de saúde.

Com relação às diarréias, existe ainda o fato de as melhorias das condições sanitárias afetarem exclusivamente a transmissão de patogênicos entéricos e, portanto, são apenas as enfermidades causados por esses microorganismos que poderiam ser atingidas por esses avanços. Estudos realizados em países em desenvolvimento demonstram que uma grande proporção das diarréias não é causada por patogênicos entéricos, proporção esta que tende a reduzir-se substancialmente, à medida que se considere apenas os casos mais severos.

Assim, ao incluir somente as diarréias mais severas, a proporção de diarréias causadas por patogênicos entéricos conhecidos aumentará e conseqüentemente reduzir-se-ão os erros de classificação.

Até 1974 a diarréia era considerada uma síndrome "inescrutável", visto não ser possível a identificação de organismos patogênicos em mais do que 20% dos casos. Atualmente, esta situação é radicalmente diferente. Estudos realizados em países em desenvolvimento mostram que hoje é possível identificar organismo patogênicos específicos em 30 a 50% de todos os casos de diarréia e em 60 a 80% dos casos mais severos, tratados em centros hospitalares.

A redução da mortalidade, em especial a infantil, é considerada um dos principais benefícios advindos da melhoria das condições sanitárias de uma população.

A divisão da mortalidade de crianças menores de um ano em neonatal (que inclui a morte de menores de 28 dias) e em pós-neonatal ou tardia (de 28 dias até 11 meses e 29 dias) é clássica na análise da mortalidade infantil. De uma forma geral, aceita-se que a neonatal está relacionada com fatores biológicos (mortalidade endógena), enquanto que a tardia se vincula a fatores sócio-econômicos e de agressividade do meio (mortalidade exógena).

Assim, é pouco o que se pode esperar em termos de redução da mortalidade neonatal, a não ser mediante esforços importantes dos serviços de saúde institucionalizados de maior complexidade, como vem ocorrendo nos países mais desenvolvidos. Por outro lado, é possível obter uma substancial redução da mortalidade pós-neonatal através da implementação de medidas de atenção primária à saúde e por melhorias sócio-econômicas.

Em estudos de mortalidade de crianças nas Américas, constatou-se que em países caracterizados pelo elevado nível de mortalidade infantil, caso específico do Brasil, a redução do índice observado nas últimas décadas se deve preponderantemente ao controle apropriado dos fatores exógenos, destacando-se, dentre eles, a provisão de medidas sanitárias.

Conclui-se, dessa forma, que a adoção de medidas sanitárias adequadas poderá contribuir substancialmente para a redução da mortalidade infantil no Estado de São Paulo, principalmente nas regiões que apresentam altas taxas.

* O estudo completo está em:

SAMPAIO, Américo de Oliveira. Prevenção do Cólera: Benefícios à Saúde

Decorrentes de Ações de Saneamento. São Paulo, Centro de Vigilância Sanitária - Secretaria de Estado da Saúde - Governo do Estado de São Paulo, 1991.